occupational hygine and health promotion journal

fa بررسی عوامل انسانی مؤثر بر بروز خطا از طریق روش‌های RCA و HFACS-OGI در یک شرکت گاز Analysis of Human Factors Influencing Error Occurrence Using RCA and HFACS-OGI in a Gas Company ارگونومی ergonomy پژوهشي Research مقدمه: عوامل انسانی از موضوعات محوری و مهم در محیط‌های کاری مختلف ازجمله صنایع می‌باشد. فرایندهای عملیاتی شرکت گاز ازجمله فرایندهایی است که درروند اجرایی آن حوادث متعددی رخ‌داده است. حوادث از مهم‌ترین علل هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم وارده بر صنعت می‌باشد، لذا نیاز است عوامل انسانی مؤثر بر بروز خطا که بیشترین نقش را در وقوع حوادث دارند، شناسایی و تعیین گردند تا با شناخت آن‌ها راهکارهای کنترلی و پیشگیرانه‌ای اتخاذ و از وقوع مجدد حوادث، جلوگیری نمود. بر این اساس بررسی عوامل انسانی مؤثر بر بروز خطا از اهمیت بالایی در صنعت برخوردار است. لذا هدف از این مطالعه تحلیل عوامل انسانی مؤثر بر بروز خطا در فرایندهای عملیاتی شرکت گاز می‌باشد. روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع توصیفی – مقطعی می‌باشد که در یک شرکت گاز انجام شد. آمار و مستندات از حوادث دوره ۱۰ ساله شرکت گاز از امور HSE این مرکز دریافت شد و از طریق روش‌های آنالیز عوامل انسانی و طبقه‌بندی سیستم برای صنعت نفت و گاز (HFACS-OGI) و تحلیل علل ریشه‌ای (RCA) موردبررسی و تحلیل قرار گرفت. یافته‌ها: نتایج حاصل از کاربرد روش HFACS-OGI نشان داد که در سطح یک، بخش خطا، زیر گروه "خطای ادراکی" و در سطح دوم زیر گروه "مدیریت منابع انسانی"، در سطح سوم "نظارت ناکافی"، در سطح ۴ بخش " فرهنگ ایمنی" و در سطح ۵ چارچوب قانونی بیشترین درصد فراوانی را داشته است. از طریق روش RCA بیشترین فراوانی برای نقص در مقتضیات کاری و کمترین فراوانی مربوط به عدم صلاحیت مورد نیاز می‌باشد. نتیجه‌گیری: عوامل انسانی مؤثر بر بروز خطا شامل عوامل شناختی و رفتاری کارکنان، نقص در سیستم مدیریت ایمنی فرایندهای عملیاتی، عدم نظارت کافی و صحیح، عدم/نقص در آموزش و عدم تجربه کافی و مؤثر کارکنان، عدم رعایت اصول ایمنی عمومی، عدم /نقص در اجرای اقدامات کنترلی درج‌ شده در مدیریت ریسک‌های مصوب سازمان، عدم/نقص در اجرای بهینه مدیریت منابع انسانی می‌باشد که از طریق بهبود شاخص‌های عملکردی، رویه‌های اجرایی و برنامه‌ریزی مناسب و به‌کارگیری دوره‌های نظارتی و سرپرستی صحیح می‌توان عوامل انسانی مؤثر بر روز خطا را کاهش داد. در نهایت نیز مشخص شد که به‌ کارگیری روش‌های HFACS-OGI و RCA به دلیل انطباق و هم‌خوانی که در ارائه نتایج داشتند می‌توانند در محیط‌های کاری مشابه به‌ کار برده شوند. Introduction: Human factors are central and vital issues in different working environments, including industries. The operational processes of a gas company are among the processes in which several accidents have occurred. Accidents are of the most important causes of direct and indirect costs to the industry, so it is necessary to identify the human factors which have the greatest effect on the occurrence of errors regarding accidents, recognize them, and adopt control and preventive strategies to prevent them from happening again. Accordingly, the study of human factors affecting error occurrence is of great importance in industry. Therefore, this study aimed to analyze the human factors affecting the occurrence of errors in the operational processes of the gas companies. Method: This was a descriptive cross-sectional study conducted in a gas company. Statistics and documents of the accidents from a 10-year period in the gas company were received from the HSE (Health and Safety Executive) of this center, and examined and analyzed through the methods of human factor analysis and system classification for the oil and gas industry (HFACS-OGI) and root cause analysis (RCA). Results: The results of applying HFACS-OGI method showed that in level one, error section, subgroup of "perceptual error" ; in level two, subgroup of "human resource management"; in level three, "inadequate supervision"; in level 4, "safety culture" section ;and at level 5, the "legal framework" had the highest percentage. Through the RCA method, the highest frequency was for defects related to work requirements and the lowest frequency was related to disqualification. Conclusion: Human factors affecting the occurrence of error include cognitive and behavioral characteristics of employees, defects in the operational processes of safety management system, inadequate and proper supervision, lack of/deficiency in training and the employees' practical experience, non-compliance with general safety principles, lack of/deficiency in implementation of control measures regarding the management of the risks approved by the organization , the lack of/defect in the optimal implementation of human resource management, which can be reduced by improving the performance indicators, executive procedures, proper planning, providing  monitoring courses ,and proper supervision .Finally, it was found that HFACS-OGI and RCA methods can be used in similar working environments due to their consistency in presenting the results. عوامل انسانی, فرایند عملیاتی, HFACS-OGI, RCA Human Factors, Operational Process, HFACS-OGI, RCA 295 307 http://ohhp.ssu.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-305-1&slc_lang=fa&sid=1 sara boroun سارا برون sara_boroun@yahoo.com 0000-0001-9894-1981 No Department of Ergonomics, ShahidBeheshti university of Medical Sciences, Tehran, Iran. گروه ارگونومی، دانشکده بهداشت و ایمنی، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران Reza gholamnia رضا غلام نیا reza_gholamnia@yahoo.com 0000-0002-7891-4801 Yes 1.Workplace Health Promotion Research Center, ShahidBeheshti university of Medical Sciences, Tehran, Iran 2.Department of Health, Safety and Environment, School of Public Health and Safety, ShahidBeheshti university of Medical Sciences, Tehran, Iran گروه سلامت، ایمنی و محیط‌زیست، دانشکده بهداشت و ایمنی، دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، تهران، ایران. Mousa Jabari موسی جباری mousaja@yahoo.com 0000-0003-3119-7662 No 1. Workplace Health Promotion Research Center, ShahidBeheshti university of Medical Sciences, Tehran, Iran 2. Department of Occupational Health and Safety, School of Public Health and Safety, ShahidBeheshti university of Medical Sciences, Tehran, Iran گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار،دانشکده بهداشت و ایمنی،دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی،تهران،ایران